Tabaco, Marihuana y Asma

Por Petar Denoble, M.D., D.Sc.

Evaluación diferencial de la aptitud física para el buceo en fumadores y personas con asma.

El asma se considera una preocupación en lo que se refiere a la aptitud física para el buceo debido a la capacidad de reacción de las vías aéreas y la obstrucción de vías aéreas pequeñas, lo que puede causar un barotrauma pulmonar o asfixia por sumersión durante el buceo. Un cuestionario de tamizaje anterior a la participación aborda específicamente el tema del asma; cuando los candidatos admiten tener signos o síntomas, se solicita a un médico que lleve a cabo una evaluación médica. Las pautas que deben seguirse para realizar una evaluación médica son proporcionadas por sociedades de medicina de buceo.

Por otra parte, el consumo de tabaco, que es una de las principales causas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), es abordado con menos rigurosidad en el cuestionario de evaluación del Consejo de Capacitación de Buceo Deportivo (Recreational Scuba Training Council; RSTC) y no se proporciona ninguna pauta específica. El consumo de marihuana, que en algunos aspectos es similar al consumo de tabaco, no es abordado en absoluto por las herramientas de evaluación. Recientemente, hemos recibido preguntas sobre cómo la función respiratoria en personas con asma se compara con la función respiratoria en personas que fuman tabaco o marihuana y cómo esto afecta la evaluación de la aptitud física para el buceo.

Enfermedad pulmonar obstructiva

Tanto el asma como el hábito de fumar se relacionan con el estrechamiento y la inflamación de las vías aéreas respiratorias pequeñas, lo que da lugar a una reducción del flujo de aire a través de las vías aéreas. No obstante, la reducción del flujo de aire con el asma se produce intermitentemente y puede revertirse mientras que con el hábito crónico de fumar el flujo de aire se deteriora de manera progresiva e irreversible y normalmente no se manifiesta hasta una edad más avanzada. Con la edad, aproximadamente el 20 por ciento de los fumadores y el 23 por ciento de los pacientes con asma manifiestan una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que se caracteriza por una obstrucción inalterable del flujo de aire.

El asma se presenta con suma frecuencia a temprana edad como episodios recurrentes de una obstrucción mayor de las vías aéreas que puede variar en frecuencia e intensidad.

En la adultez, los ataques de asma son cada vez menos frecuentes. El asma que se inicia a una edad adulta se manifiesta en personas de 20 años o más. Este tipo de asma frecuentemente es causado por alergias. Un ataque de asma puede ser provocado por el ejercicio, el frío y el aire seco o la inhalación de aerosoles hipertónicos (solución salina normal que se utiliza como herramienta de diagnóstico para provocar una reacción). Las vías aéreas respiratorias son afectadas por la inflamación, la hiperproducción de mucosidad y la contracción de los músculos que están a su alrededor. El flujo respiratorio puede verse reducido en un 10 ó 20 por ciento en casos leves y en un 40 por ciento en casos graves. En algunos casos la función respiratoria parece normal, pero las pruebas de estimulación causan hipersensibilidad y una reducción del flujo de aire espiratorio. El estrechamiento de las vías aéreas puede revertirse mediante el uso de medicamentos tales como antiinflamatorios y broncodilatadores. Los medicamentos antiinflamatorios como los esteroides inhalados reducen la inflamación y la producción de mucosidad en las vías aéreas. Esto alivia los síntomas, mejora el flujo de aire y hace que las vías aéreas sean menos sensibles a los factores provocadores (frío, aire seco, etc.). Los ataques de asma pueden detenerse con broncodilatadores, beta-agonistas de corta acción que relajan los músculos bronquiales y abren las vías aéreas para lograr un mejor flujo del aire. El asma inducido por el ejercicio puede prevenirse mediante el uso de beta-agonistas de larga duración. Las personas con un asma bien controlada pueden llevar una vida normal que incluye ejercicio; tienen una menor probabilidad de experimentar un ataque de asma durante el buceo.

El tabaquismo afecta la respiración tanto crónica como agudamente. Los efectos agudos del hábito de fumar incluyen un aumento del monóxido de carbono y una reducción de los niveles de oxígeno en la sangre así como también una parálisis de los cilios de las vías aéreas, lo que perjudica la expulsión de mucosidad. La mucosidad puede bloquear las vías aéreas terminales y causar una sobreexpansión de los alvéolos durante el ascenso de un buceo, lo que pone a un buzo en riesgo de sufrir un embolismo arterial gaseoso (EAG). Tanto en los fumadores como en los asmáticos, la hipersensibilidad de las vías aéreas (conforme lo detecta una prueba de metacolina) puede estar presente incluso a una edad temprana. En los adolescentes con un historial corto de tabaquismo, se encontró una relación dosis-respuesta entre el hábito de fumar y una disminución de las medidas del flujo respiratorio (VEF1/CVF y FEF 25-75). Los jóvenes que fumaban 15 cigarrillos o más por día tuvieron una reducción promedio en el flujo respiratorio con una reducción del volumen de aire en los pulmones (FEF 25-75) del 4 por ciento y en algunos casos de un máximo del 7 por ciento. El efecto que se produjo en la función pulmonar al fumar un paquete de cigarrillos por día durante un año fue una pérdida anual del 0,36 por ciento de FEV1 en el caso de los hombres y una pérdida anual del 0,29 por ciento para las mujeres. En los fumadores de sólo 30 a 40 años puede haber manifestaciones clínicas y patológicas que se asemejan a una EPOC en sus primeras etapas. No obstante, se solicita sólo a los buzos de 45 años o más que hayan fumado que se sometan a una evaluación médica realizada por un médico si reconocen su hábito en el formulario de RSTC.

El consumo de marihuana expone a las vías aéreas respiratorias a un humo que contiene más alquitrán que el humo del tabaco y los fumadores pueden retenerlo por más tiempo en los pulmones. Un cigarrillo de marihuana tiene una dosis de exposición al humo similar a 2,5 cigarrillos de tabaco pero, en general, la marihuana se fuma con menos frecuencia y por un período más corto de la vida que el tabaco. Los efectos agudos parecen relajar las vías aéreas. Los efectos del consumo crónico de marihuana en las funciones respiratorias son controvertidos. Sin embargo, la frecuencia de la tos, la producción de flema y el sonido sibilante aumenta con la exposición crónica y la capacidad de difusión de la membrana respiratoria disminuye, lo que sugiere la presencia de una enfermedad obstructiva crónica.

Al evaluar la aptitud física para el buceo se debe tener en mente que el asma es una condición con la que las personas afectadas deben vivir y, por consiguiente, siempre que los riesgos sean razonablemente bajos, no deben ser excluidas innecesariamente de la práctica de buceo. Por otra parte, fumar tabaco o marihuana es una cuestión de elección; se disuade a los buzos de hacerlo pero algunos aún practican la actividad. ¿Cuál es el nivel de riesgo y qué intervenciones, de existir alguna, son necesarias?

¿Existe evidencia que indique que el asma, el tabaquismo o el consumo de marihuana aumenta los índices de lesiones (como por ejemplo el barotrauma y el EAG) en el buceo?

Claus-Martin Muth: si bien es razonable considerar que fumar aumenta el riesgo de sufrir lesiones relacionadas con la descompresión en el buceo, no hay evidencia clara al respecto. Los investigadores del Centro Médico de la Universidad de Duke podrían mostrar que cuando se produce una lesión por descompresión, el hábito de fumar parece ser un factor de riesgo del aumento de la gravedad de los síntomas.

Además, debemos tener en cuenta los efectos del tabaquismo en el sistema cardiovascular, específicamente la vasoconstricción que disminuye la perfusión de los tejidos cardiovasculares. Existe evidencia científica que indica que esto tiene una influencia en la velocidad de eliminación del nitrógeno después del buceo. Nuevamente, esto puede aumentar el riesgo de sufrir una lesión por descompresión. Además, el consumo crónico de marihuana produce cambios similares al tabaquismo y, por lo tanto, es muy probable que tenga los mismos riesgos. Fumar marihuana inmediatamente antes de bucear significa que se buceará intoxicado y, por lo tanto, representa una grave amenaza para la seguridad del buzo. Es acertado desaconsejar combinar el hábito de fumar y el buceo.

En lo que respecta al asma, la respuesta es "depende". Cada caso de asma es diferente, y la evaluación de la aptitud física para el buceo en las personas que tienen asma requiere un examen exhaustivo y debe evaluarse en cada caso en particular. Los buzos con asma deben aprender a comportarse y a usar un medidor de flujo respiratorio para comprobar el estado de las vías aéreas antes de un buceo planificado.

Tom Neuman: aunque resulta tentador conjeturar que el asma aumentaría el riesgo de EAG en los buzos deportivos, realmente no existe ninguna evidencia confiable que indique que los asmáticos bien controlados y tratados correctamente estén en un riesgo mayor de sufrir un EAG. La publicación más completa que aborda este tema, "¿Son los asmáticos aptos físicamente para el buceo? (Are Ashtmatics Fit to Dive?)", fue el resultado de un taller dictado por la Sociedad de Medicina Hiperbárica y Subacuática (Undersea and Hyperbaric Medical Society). La conclusión de ese taller fue que los asmáticos que habían tenido resultados normales en las pruebas de función pulmonar (ya fuera que tomaran medicamentos o no) no eran necesariamente malos candidatos para practicar buceo. El tabaquismo acarrea el riesgo teórico de que el daño causado en las vías aéreas (una obstrucción de las vías aéreas que pueda revertirse y que no) podría causar una obstrucción suficiente en el flujo de salida y que podría producirse un embolismo aéreo incluso durante un ascenso normal. Actualmente no hay ninguna evidencia que sugiera que los fumadores con un funcionamiento normal de las vías aéreas tienen un riesgo mayor de sufrir un embolismo aéreo en comparación con aquellos que no lo son.

El consumo crónico de marihuana produce cambios similares al tabaquismo y, por consiguiente, al menos en teoría, los fumadores crónicos de marihuana tendrían los mismos riesgos que los fumadores de tabaco. No obstante, en general, las personas que consumen marihuana inhalan mucho menos humo que los fumadores de tabaco. Sin embargo, claramente este comentario sólo hace referencia a los efectos crónicos de la marihuana en los pulmones. Sería tan imprudente bucear bajo la influencia de la marihuana como bucear intoxicado con alcohol o, para tal caso, con cualquier otra droga.

En relación con los efectos respiratorios del asma, el tabaco y la marihuana, ¿hay alguna diferencia en la forma en que estas condiciones afectan el sistema respiratorio y los potenciales peligros del buceo que pueden surgir como resultado de ello?

Muth: los puntos clave que ya mencionamos en la introducción de este artículo. Además de la inflamación que se observa en los fumadores, el mecanismo para despejar las vías aéreas se ve afectado. La espesa mucosidad bronquial puede crear un mecanismo de atrapamiento de aire en forma de obstrucción parcial con un funcionamiento similar al de una válvula que permite el ingreso de aire en el segmento afectado pero no su salida. Como se estableció anteriormente, los efectos del consumo de marihuana en el sistema respiratorio son muy similares a los del consumo de tabaco. En las personas asmáticas, el problema es más general: si el tracto respiratorio reacciona a un determinado estímulo como el aire seco y frío (que es común en el buceo), puede producirse un atrapamiento de aire en todo el pulmón.

Neuman: en la mayoría de los casos, el asma se caracteriza por una obstrucción parcial de las vías aéreas debido a una constricción mecánica de las vías, un aumento de la producción de mucosa y edema. Este es un proceso que generalmente puede revertirse en su totalidad y puede prevenirse con un tratamiento apropiado. Por un lado, los daños causados por la inhalación de humo de marihuana o tabaco tienen componentes tanto reversibles como irreversibles. Por consiguiente, una vez que se produce un daño estructural en las vías aéreas como resultado del consumo de tabaco o marihuana, los efectos sobre los pulmones a menudo no son completamente reversibles, y así el individuo queda con un defecto obstructivo continuo que puede dar lugar a un mayor riesgo de EAG. No obstante, no hay estudios bien hechos que indiquen claramente que este riesgo teórico es real.

¿Es adecuada la evaluación de preparticipación del buzo en relación con el estado del hábito de fumar o debe modificarse o actualizarse?

Muth: si bien existen pruebas contundentes de que fumar tiene un impacto, la cantidad de lesiones de buceo e incluso muertes es bastante baja y la cantidad de buzos que fuman parece ser relativamente alta. Creo que resulta más útil publicar artículos como éste e informar a los fumadores que fumar y practicar buceo no es una buena idea. Los fumadores que bucean deben abstenerse de fumar inmediatamente antes y después del buceo. Por otra parte, las pruebas de la función pulmonar deben ser parte de todos los exámenes de aptitud física para el buceo; cuando la función pulmonar se ve afectada, dependiendo del grado, se debe recomendar abstenerse de bucear. Hay pruebas más que fehacientes de que fumar afecta la función pulmonar con el tiempo, y es posible que los fumadores tengan que dejar de bucear a una edad más temprana de lo que les gustaría.

Neuman: la pregunta sobre la apropiada evaluación de preparticipación de un asmático es bastante directa. El candidato a buzo asmático debe tener una espirometría normal tanto antes como después de hacer ejercicio. No se necesitan más pruebas. En el caso de las personas que fuman hace mucho tiempo y que tienen un historial de consumo de cigarrillos cuantitativamente considerable, esa estrategia probablemente también sea apropiada. En el caso del fumador ocasional que no presenta síntomas y que tiene un examen físico normal, la evaluación de la función pulmonar no es necesaria. Desde un punto de vista numérico, el mayor riesgo médico subyacente para los buzos de mediana edad es una enfermedad arterial coronaria que no se haya diagnosticado anteriormente. Cualquier persona que tenga pensado participar en actividades de buceo debe someterse a una evaluación clínica para valorar la existencia de factores de riesgo de enfermedad coronaria. Si se observan factores de riesgo de enfermedad coronaria clínicamente significativos, debe considerarse realizar una evaluación más exhaustiva para comprobar la presencia de una enfermedad coronaria oculta.

Siglas

CVF (capacidad vital forzada): el volumen de aire que puede ser exhalado de los pulmones después de una inhalación máxima con un máximo esfuerzo espiratorio.

VEF1 (volumen espiratorio en el primer segundo): el volumen de aire exhalado de los pulmones en el primer segundo de espiración con una fuerza máxima.

VEF1/CVF: la proporción de VEF1 en relación con la CVF; normalmente es superior a 0,8.

FEF 25-75: flujo espiratorio forzado que se produce cuando el volumen de aire en los pulmones se encuentra entre el 25 y el 75 por ciento de la CVF.

Conozca a los expertos

Claus-Martin Muth, M.D., Ph.D., es profesor de anestesiología y director de la División de Medicina de Emergencia del Departamento de Anestesiología del Hospital Universitario de Ulm (Alemania), en la Facultad de Medicina de la Universidad de Ulm. Se ha desempeñado como Oficial médico de buceo (DMO, por sus siglas en inglés) de la Marina Alemana en el Instituto Médico Naval y es instructor de buceo y asesor en medicina hiperbárica y de buceo. Ha publicado una gran cantidad de artículos científicos revisados por pares y ha editado varios libros de texto en el ámbito del buceo y la medicina de buceo.

Tom Neuman, M.D., es coeditor de la quinta edición de Bennett and Elliott's Physiology and Medicine of Diving (Fisiología y medicina de buceo de Bennett and Elliott) y fue editor en jefe de Journal of Undersea and Hyperbaric Medicine. Neuman es parte del comité de American Board of Preventive Medicine responsable de formular el Examen de la junta de Undersea and Hyperbaric Medicine. En 2011, Neuman fue galardonado con el premio al buzo del año de DAN/Rolex. Neuman realiza investigaciones sobre el intercambio de gases, la fisiología del ejercicio y las causas de las muertes en el buceo.

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sábado, 7 de marzo de 2015

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